Директору Минского городского
образовательно-оздоровительного
центра  «Лидер»
Е.А. Подлубной
___________________________________

___________________________________
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

 ___________________________________

___________________________________
(адрес проживания, контактный телефон)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу разрешить забрать ребенка ____________________________________________,
                                                                                          (Ф.И.О. ребенка)

учащегося____________ на время с _________ по_________ в связи с _______________
                        (отряда)

Ответственность за жизнь и здоровье  ребенка на период его отсутствия в образовательно-оздоровительном центре беру на себя.

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, номер:______________________________

Дата выдачи:_______________________________

Орган, выдавший документ удостоверяющий личность ___________________________

 

___________________________                                           __________________________
                          (дата)                                                                                                                 (подпись)