Директору Минского городского

образовательно-оздоровительного

центра  «Лидер»

В.А. Стадольнику

___________________________________

___________________________________

                                                                                                  (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

                                                         ___________________________________

___________________________________

                                                                                             (адрес проживания, контактный телефон)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу разрешить забрать ребенка ____________________________________________,

                                                                                                      (Ф.И.О. ребенка)

учащегося____________ на время с _________ по_________ в связи с _______________

                        (отряда)

Ответственность за жизнь и здоровье  ребенка на период его отсутствия в образовательно-оздоровительном центре беру на себя.

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, номер:______________________________

Дата выдачи:_______________________________

Орган, выдавший документ удостоверяющий личность ___________________________

 

___________________________                                           __________________________

                          (дата)                                                                                                                        (подпись)